nazwa i adres podmiotu, w którym jest zatrudniona osoba wypełniająca formularz „Niebieska Karta – A lub pieczęć”
„NIEBIESKA KARTA – A”

W związku z powzięciem uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej lub w wyniku zgłoszenia przez świadka przemocy domowej ustala się, co następuje:

I. DANE OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ

Dane
Osoba 1
Osoba 2
Osoba 3
DANE IDENTYFIKACYJNE
Małoletni (Tak/Nie)1)
Imię
Nazwisko
Imiona rodziców
Wiek
PESEL2)
NAZWA I ADRES MIEJSCA PRACY / PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA MAŁOLETNI
Nazwa
Ulica i numer
Kod pocztowy i miejscowość
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy i miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Telefon lub adres e-mail
ADRES MIEJSCA POBYTU (JEŻELI INNY NIŻ MIEJSCA ZAMIESZKANIA)
Kod pocztowy i miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
RELACJA Z OSOBĄ STOSUJĄCĄ PRZEMOC DOMOWĄ
Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji
(np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść)


Niebieska Karta – A – Strona 2


II. LICZBA MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM PODEJRZEWA SIĘ STOSOWANIE PRZEMOCY DOMOWEJ:

 

III. DANE OSOBY/OSÓB STOSUJĄCYCH PRZEMOC DOMOWĄ

Dane Osoba 1 stosująca przemoc domową Osoba 2 stosująca przemoc domową
Imię
Nazwisko
Imiona rodziców
Wiek
PESEL2)
Adres miejsca zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Telefon lub adres e-mail
Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania):
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/nr lokalu
Sytuacja zawodowa, w tym nazwa i adres miejsca pracy:
Sytuacja zawodowa (pracuje, nie pracuje, renta, emerytura, inne)
Nazwa zakładu pracy
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica i numer
Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej:
(np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść)

Niebieska Karta – A – Strona 3
IV. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB (zaznacz znak X)




Formy przemocy domowej
Osoba 1 stosująca przemoc
Osoba 2 stosująca przemoc
wobec Osoby_1 doznającej przemocy wobec Osoby_2 doznającej przemocy wobec Osoby_3 doznającej przemocy wobec Osoby_1 doznającej przemocy wobec Osoby_2 doznającej przemocy wobec Osoby_3 doznającej przemocy
Przemoc fizyczna3)
bicie, szarpanie, kopanie, duszenie, popychanie, obezwładnianie i inne (wymień jakie)
Przemoc psychiczna3)
izolowanie, wyzywanie, ośmieszanie, grożenie, krytykowanie, poniżanie i inne (wymień jakie)
Przemoc seksualna3)
zmuszanie do obcowania płciowego, innych czynności seksualnych i inne (wymień jakie)
Przemoc ekonomiczna3)
niełożenie na utrzymanie osób, niezaspokajanie potrzeb materialnych, niszczenie rzeczy osobistych, demolowanie mieszkania, wynoszenie sprzętów domowych oraz ich sprzedawanie i inne (wymień jakie)
Przemoc za pomocą środków komunikacji elektronicznej3)
wyzywanie, straszenie, poniżanie osoby w Internecie lub przy użyciu telefonu, robienie jej zdjęcia lub rejestrowanie filmów bez jej zgody, publikowanie w Internecie lub rozsyłanie telefonem zdjęć, filmów lub tekstów, które ją obrażają lub ośmieszają, i inne (wymień jakie)
Inne3)
zaniedbanie, niezaspokojenie podstawowych potrzeb biologicznych, psychicznych i innych, niszczenie rzeczy osobistych, demolowanie mieszkania, wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie, pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności lub wieku nie może samodzielnie zaspokoić swoich potrzeb, zmuszanie do picia alkoholu, zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków i inne (wymień jakie)
V. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ ODNIOSŁA USZKODZENIA CIAŁA? (TAK/NIE)1)

Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy
TAK
NIE
Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę z sekcji V
Niebieska Karta – A – Strona 4

VI. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM BYŁA W PRZESZŁOŚCI REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”?



VII. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM AKTUALNIE JEST REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”?



VIII. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ POSIADA BROŃ PALNĄ?



IX. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJE SIĘ BEZPIECZNIE? (TAK/NIE)1)
  Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy
TAK
NIE
Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę IX

X. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY DOMOWEJ


Dane Świadek 1 Świadek 2 Świadek 3
Imię
Nazwisko
Wiek
Adres miejsca zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu/Nr lokalu
Telefon lub adres email
Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej:
(np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść)
Niebieska Karta – A – Strona 5
XI. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ
(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Działanie		 Osoba 1
stosująca
przemoc		 Osoba 2
stosująca
przemoc

Badanie na zawartość alkoholu (wynik)


Doprowadzenie do wytrzeźwienia


Doprowadzenie do policyjnego pomieszczenia dla osób zatrzymanych		 na podstawie art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z późn. zm.) ]


na podstawie art. 244 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 1375, z późn. zm.)


Zatrzymanie w izbie zatrzymań jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej
Powiadomienie organów ścigania
Wydanie nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia
Wydanie zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia
Zakaz zbliżania się osoby stosującej przemoc domową do osoby dotkniętej taką przemocą na określoną w metrach odległość
Zakaz kontaktowania się z osobą dotkniętą przemocą domową
Zakaz wstępu i przebywania osoby stosującej przemoc na terenie szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej i artystycznej, do których uczęszcza osoba dotknięta przemocą domową
Zakaz wstępu i przebywania osoby stosującej przemoc w miejscach pracy osoby doznającej przemocy domowej
Zawiadomienie komórki organizacyjnej Policji, właściwej w sprawach wydawania pozwolenia na broń, o wszczęciu procedury „Niebieskie Karty”
Odebranie broni palnej, amunicji oraz dokumentów potwierdzających legalność posiadania broni
Poinformowanie o prawnokarnych konsekwencjach stosowania przemocy domowej
Inne (wymień jakie?):

XII. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ
(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Działanie		 Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy
Udzielono pomocy ambulatoryjnej
Przyjęto na leczenie szpitalne
Wydano zaświadczenie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała
Zapewniono schronienie w placówce całodobowej
Zabezpieczono małoletniego w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia
Powiadomiono sąd rodzinny o sytuacji małoletniego
Przekazanie formularza „Niebieska Karta – B”
Inne (wymień jakie?):
Niebieska Karta – A – Strona 6
XIII. INFORMACJE UZYSKANE OD OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ NA TEMAT SYTUACJI W ŚRODOWISKU DOMOWYM


XIV. WSZCZĘCIE PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” NASTĄPIŁO PRZEZ

(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej
Funkcjonariusza Policji
Żołnierza Żandarmerii Wojskowej
Pracownika socjalnego specjalistycznego ośrodka wsparcia dla osób doznających przemocy domowej
Asystenta rodziny
Nauczyciela
Osobę wykonującą zawód medyczny, w tym lekarza, pielęgniarkę, położną lub ratownika medycznego
Przedstawiciela gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych
Pedagoga, psychologa lub terapeutę, będących przedstawicielami podmiotów, o których mowa w art. 9a ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej


(imię i nazwisko oraz czytelny podpis osoby wypełniającej formularz „Niebieska Karta – A”)






(data wpływu formularza, podpis członka Zespołu Interdyscyplinarnego)




1) wpisać właściwe

2) numer PESEL wpisuje się, o ile danej osobie numer taki został nadany.
    W przypadku braku numeru PESEL jest konieczne podanie innych danych identyfikujących osobę

3) wymienić rodzaje zachowań


Załącznik nr 1
Zgodny ze wzorem opublikowanym w: Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 6 września 2023 r. (Dz. U. poz. 1870)


www.ftjd.pl